회원번호

회 원 가 입 신 청 서

성 명	(한글)		(한자)			사진 (탈모반명함)
생년월일		성별		남/여
연 락 처	자택: 휴대전화:	E-mail
복지카드	유/무	장애등급
직 업	자영업, 사무직, 일용직, 전문직, 전업주부, 학생, 기타
주 소
특이사항	가입동기:
	진료기관:
	포상․경력:
	자격증소지:
	협회에 바라는 점:
위 본인은 귀 협회의 설립 취지 및 목적에 적극 찬동하고 관련 규정을 준수할 것을 서약하며 회원으로 입회하고자 하니 허락하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 지원자 (서명 또는 인) 사단법인 한국뇌전증협회 회장 귀중
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